22.
En
as-tu déjà consommé ?
¨ oui ¨ non
23.
En
consommes-tu encore ?
¨ oui ¨ non
24.
Si
oui, quel(s) produit(s) ?
¨ Cannabis ¨ cocaïne
¨ excztasy ¨ autre .....................................................
25.
Où
en consommes-tu ?
¨ chez moi ¨ dans 1 fête
¨ dans la rue ¨ au lycée
¨ au concert ¨ autre .....................................................
26.
Tes
parents sont-ils au courant ?
¨ oui ¨ non
27.
Quelle
fréquence ?
¨ tous les jours ¨ plusieurs fois par semaine
¨ plutôt le week-end ¨ plusieurs fois par mois
28.
A
quelle occasion la 1ère fois ?
¨ lors d’une fête ¨ en réunion avec des amis
¨ dans une rave partie, concert ¨ dans un bar
¨ au lycée ¨ autre ...................
Questionnaire anonyme
DIT MOI CE QUE TU CONSOMMES… JE TE DIRAI…
1.
Prenez-vous
un petit-déjeuner chaque jour ?
¨ oui ¨ non
2.
Cochez
5 aliments que vous consommez le plus souvent :
¨ charcuterie ¨ légumes cuits ¨ viande
¨ poisson ¨ sauce ¨ féculents
¨ légumes crus ¨ fromage ¨ fruits
¨ gâteaux ¨ produits laitiers ¨ salades
¨ eau ¨ soda ¨ boisson sucrée
3.
Cochez
3 aliments que vous consommez rarement ou pas du tout :
¨ charcuterie ¨ légumes cuits ¨ viande
¨ poisson ¨ sauce ¨ féculents
¨ légumes crus ¨ fromage ¨ fruits
¨ gâteaux ¨ produits laitiers ¨ salades
¨ eau ¨ soda ¨ boisson sucrée
4.
Mangez-vous
entre les repas ?
¨ oui ¨ non
5.
Sautez-vous
un repas ?
¨ chaque jour ¨ 2 fois/semaine ¨ jamais
6.
Si
oui, lequel ?
¨ petit déjeuner ¨ déjeuner ¨ dîner
7.
Selon
vous, mangez-vous « équilibré » ?
¨ oui ¨ non ¨ ne sais pas
8.
As-tu
déjà fumé ?
¨ oui ¨ non
9.
Fumes-tu ?
¨ oui ¨ non
10.
Quelle
consommation de cigarettes ?
¨ par jour ¨ 1 à 5 ¨ 6 à 10
¨ 11 à 15 ¨ 16 et +
¨ par semaine ¨ 1 à 5 ¨ 6 à 10
¨ 11 à 15 ¨ 16 et +
11.
Fumes-tu
ta première cigarette ?
¨ avant 8 h ¨ le midi
¨ le soir ¨ après l’école
12.
Fumes-tu
à la maison ?
¨ oui ¨ non
13.
Fumes-tu
en dehors ?
¨ oui ¨ non
14.
Depuis
quel âge fumes-tu ?
¨ -14 ans ¨ 14 à 18 ans ¨ + 18 ans
15.
Serais-tu
décidé à arrêter ?
¨ oui ¨ non
16.
Depuis
quand as-tu arrêté ?
¨ < 3 mois ¨ < 6 mois
¨ < 1 an ¨ > 1 an
17.
Consommes-tu
de l’alcool ?
¨ oui ¨ non
18.
Quelle
boisson ?
¨ bière ¨ vin, cidre ¨ cocktail
¨ whisky, vodka ¨ autre .....................................................
19.
Quelle
fréquence ?
¨ quotidienne ¨ hebdomadaire
¨ le week-end ¨ mensuelle
¨ à l’occasion
20.
Combien
à chaque fois ?
¨ 1 verre ¨ 2 à 4 verres ¨ 5 à 7 verres
¨ + 7 verres
21.
Où
en consommes-tu ?
¨ chez moi ¨ dans des bars ¨ fête, discothèque
¨ autre .....................................................